除了冠脉造影，哪些方法可以无创诊断冠心病呢？

　　冠状动脉造影是冠心病诊断的“黄金标准”。然而，冠状动脉造影有严格的适应症。过度使用不仅是对医疗资源的浪费，也会对医疗健康造成一定的安全风险。

　　本文总结了临床上常见的无创冠心病诊断方法，以进一步评估是否需要冠状动脉造影。

　　一

　　心电图

　　心肌缺血的诊断

　　心电图作为一种无创性的冠心病检查方法，广泛应用于临床实践中。当冠心病患者有心肌缺血时，损伤性ST段和/或缺血性T波可以在心电图上发生变化，甚至坏死性Q波可以形成，这些变化可以发生在心电图的相应导联部位。

　　然而，心肌缺血和心电图的变化并不一定是平行的。部分患者冠状动脉粥样硬化严重，病变范围广，但心电图完全正常，尤其是休息时。

　　冠状动脉供血不足的心电图表现多种多样，最具诊断价值的应该是ST-T改变，ST-T变化可以是缓慢和多变的，更多的是波动的。可持续性ST-T变化主要由心肌病、高血压心脏病等各种原因引起，对预测冠状动脉狭窄和与症状相关的动态预测意义不大ST-T变化通常是冠状动脉供血不足的重要指标。

　　冠心病心电图的诊断非常重要，但在一定程度上，有些患者不能从休息时的心电图中反映出来，运动负荷试验可以提高冠心病诊断的阳性率。

　　心肌梗死的诊断

　　心肌梗死时，心电图的变化与冠状动脉病变部位有一定的对应关系。一般认为，前壁心肌由前降支供血，下壁心肌由右冠状动脉后降支或左回旋支后降支供血，也可由特别发达的前降支供血。冠状动脉的房间支或左回旋支可根据冠状动脉的分布类型供血。侧壁局限性心肌梗死相对罕见，主要由前降支的对角支或回旋支的钝边支供血。对于真正的心内膜下心肌梗死患者，冠状动脉病变更加严重，三大冠状动脉大多高度狭窄。

　　然而，当心肌梗死时，并非所有的心电图都表现出来。数据显示，416例临床和病理对比度为病理Q波，阳性率仅为61%。

　　潘生丁心电图试验

　　潘生丁是一种血管扩张剂，可使血液从缺血心肌回流到非缺血心肌，形成“冠状动脉盗血”现象，诱发一系列心肌缺血反应。潘生丁试验可以提高冠心病的诊断率，对冠心病的诊断具有高度的特异性和良好的预测性。

　　二

　　扫描放射性核素

　　心肌灌注显像

　　冠心病心肌缺血的功能性检查方法是一种无创的有效评价方法。其原理是通过一种特殊的显像剂(锝[99mTc]甲氧异腈注射液可显示心肌血流供应。心肌注射显像对冠心病心肌缺血、心肌梗死的定性和定位诊断具有重要价值。

　　冠心病患者冠状动脉狭窄，血流减少。该区域在心肌灌注图像上有放射性减少区，3~4小时后有延迟图像。可以看出，原稀疏区域有“填充”。所谓“再分布”，是心肌缺血的典型表现。由于梗死相关的血管闭塞和疤痕形成，急性和老年性心肌梗死的心肌灌注图像表现为永久性放射性缺损区，急性和老年性心肌梗死在图像上无法区分。

　　放射性核素心脏功能测定

　　放射性核素心脏功能的测定主要包括心脏收缩功能、舒张功能和局部室壁运动功能的测定。心脏收缩功能的测定主要是左室射血分数(EF)测量，它是反映心室泵功能敏感的指标，心室功能早期受损，EF在心排血量下降之前，经常会发生变化。运动试验中射血分数的测定对检测心肌缺血有意义。

　　PET心肌灌注显像(SPECT)

　　SPECT心肌灌注可观察受试者安静负荷状态时的心肌血流微循环。通过检查胸部的心电监测，还可以检测到心脏的收缩和放松，从而获得左室心肌的运动、收缩时心室壁的增厚以及左室重要的射血分数。

　　心肌灌注图像分为药物负荷和运动负荷，其中常用的药物为腺苷。腺苷能扩张正常的冠状动脉，使血流灌注量增加近4-5倍，而狭窄的冠状动脉扩张有限，导致“冠状动脉盗血”，导致冠状动脉供血区心肌缺血。冠心病的诊断是通过SPECT心肌灌注图像显示放射性核素在心肌分布中的稀疏或缺损。大多数研究表明，药物负荷图像在冠状动脉疾病的诊断和治疗方面具有显著的优势。

　　三

　　超声心动图

　　静息状态下的室壁运动

　　心室壁心肌运动状态分为V级：I正常的等级运动;Ⅱ水平运动减弱：Ⅲ缺乏等级运动;Ⅳ等级矛盾运动;Ⅴ水平运动增强。超声心动图与冠状动脉造影有很好的相关性，尤其是心肌梗死的定位诊断。

　　负载超声心动图(SE)

　　它是一种利用超声心动图观察心脏室壁运动和血流动力学变化，评估心肌血流灌注和左室功能的技术。可用于检测冠状动脉血流储备，评估心脏病变的程度和补偿功能。

　　SE运动和药物负荷主要分为两类。运动负荷超声心动图(ESE)它是最符合生理状态的负荷方法。在运动过程中可以实时观察心脏状况，可以立即发现异常的室壁运动，准确评价心室壁运动和心功能，以及心脏血流动力学的变化。多巴酚丁胺和腺苷主要用于药物SE，特别是超声心动图(DSE)，其血流动力学效应与ESE相似，是药物负荷的最佳选择，因此DSE已发展成为世界上最常用的负荷试验方法。

　　心肌超声造影图像(MCE)

　　MCE随着技术的快速发展，随着性能稳定的新型超声造影剂的出现，各种超声成像方法的应用和造影剂从有创冠状动脉直接注射到无创外周静脉注射，MCE它已成为一种非常有前途的无创检测技术。

　　冠状动脉内超声波显像可以更准确地提供血管腔和管壁信息，并准确地判断病变的性质。然而，冠状动脉内的超声波检查不能离开冠状动脉造影，因为单个血管内的超声波显像很难充分了解病变的位置和长度，所以两者相互补充。

　　四

　　心电图运动试验

　　心电图运动试验的类型主要包括活动平板运动试验、双阶梯运动试验和自行车运动试验。其中，活动平板电脑是最常用的设备运动导致心肌氧消耗最高的活动方式，也最接近理想的生理运动形式，目前，最常用的平板电脑运动试验方案是BRUCE方案，判断ST段阳性标准J点后60-80ms，下斜压低或升高水平≥0.1mv，持续时间≥2分钟。

　　运动试验有助于筛选高危患者，评估临床药物或手术治疗效果，确定患者的运动耐量，了解患者的预后。