怎么诊断头痛？

　　头痛是神经科常见的症状之一，诊断的核心逻辑是 "三步走"：先靠病史区分头痛类型，再通过查体寻找神经系统线索，最后按需选择辅助检查排除器质性病因。头痛分为原发性(偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛等)与继发性两大类，诊断的首要任务是鉴别二者。需要强调的是：诊断成功率约七成来自详细的病史采集，辅助检查是 "按需补充"，而非 "常规全套"。

　　一、病史采集：诊断的基石

　　问诊应围绕以下 9 个维度系统展开：

　　起病速度—— 急性突发(数秒至数分钟达峰)还是缓慢起病?突发 "一生中最剧烈" 的头痛，须首先警惕蛛网膜下腔出血。

　　部位与性质—— 全头痛还是偏侧?额部、顶区、枕部还是部位不定?是胀痛、跳痛(搏动性)、钻痛、裂开样痛、刀割样痛还是隐痛?搏动性跳痛提示血管源性(如偏头痛)，紧箍样压迫痛提示紧张型头痛。

　　发生时间与持续时间—— 何时起病、每次持续多久(数分钟 / 数小时 / 数天 / 持续不缓解)。

　　发作规律—— 持续性、波动性还是周期性?与时间、体位、头位及可使颅内压一过性升高的动作(用力、喷嚏、咳嗽、排便)是否相关?晨起加重伴呕吐提示颅内压增高。

　　疼痛程度—— 是否影响工作与睡眠。需特别强调：头痛程度与疾病轻重并不平行，剧烈头痛未必是重病，轻度持续头痛也可能掩盖占位性病变，不可仅凭疼痛强度判断病情。

　　诱发、加重与缓解因素—— 如劳累、情绪、睡眠不足、月经、饮酒、强光噪音等。

　　全身与头面部伴随疾病—— 高血压、发热感染等全身性疾病，以及眼(青光眼)、耳、副鼻窦、牙齿等头面部局限性疾病。

　　伴随症状—— 有无恶心、呕吐、视物不清、眼前闪光、复视、耳鸣、失语、吞咽困难、眩晕等，对定位定性均有价值。

　　既往治疗反应—— 曾用过哪些药物、有效或无效，为后续用药提供参考。

　　二、体格检查：有目的的定向检查

　　头痛患者神经系统查体多无明显异常，但须根据病史线索进行有目的的检查：

　　眼底检查：观察有无视乳头水肿(提示颅内压增高);

　　神经系统定位体征：有无肢体无力、感觉异常、病理征等;

　　头面五官检查：眼压、耳部、鼻窦区压痛、口腔牙齿;

　　视力检查：学生及老年患者尤应注意，屈光不正是儿童青少年头痛的常见原因。

　　三、辅助检查：按怀疑方向选检，不做 "全家桶"

　　检查项目适用场景

　　经颅多普勒超声(TCD)/ 脑血流图偏头痛、丛集性头痛等血管性头痛的辅助评估

　　脑 CT / MRI怀疑肿瘤、脑脓肿、颅内血肿、颅内压增高、脑积水、脑水肿、静脉窦血栓形成、脑血管病等结构性病变

　　腰椎穿刺怀疑颅内感染(如脑膜炎);CT 阴性但高度怀疑蛛网膜下腔出血时行脑脊液检查

　　内分泌相关检查偏头痛及内分泌因素相关头痛(如月经相关偏头痛、嗜铬细胞瘤所致头痛等)

　　副鼻窦影像(平片或 CT)副鼻窦炎相关头痛

　　脑电图头痛型癫痫、脑炎及其他需排除的发作性疾病

　　四、必须警惕的 "危险信号"：出现任一，立即就医

　　突发 "一生中最剧烈" 的头痛(雷击样头痛);

　　头痛伴发热、颈项强直—— 警惕脑膜炎;

　　头痛伴神经功能缺损(肢体无力、言语不清、复视、意识障碍)—— 警惕脑卒中或占位;

　　50 岁以后新发头痛;

　　头痛进行性加重，或夜间痛醒、晨起加重伴喷射性呕吐;

　　伴视乳头水肿、视力进行性下降;

　　妊娠期、产褥期或免疫抑制人群出现的新发头痛;

　　头痛性质、规律发生明显改变。

　　五、就医指引

　　首选神经内科，有条件可挂头痛专科门诊;

　　就诊时带齐既往检查资料与用药记录，向医生详细描述起病、规律、伴随症状(建议提前记录 "头痛日记");

　　突发剧烈头痛或伴意识障碍者，请立即急诊就诊，不要等待。