胆总管结石是什么？不同位置的结石是怎么来的？

　　胆总管结石是什么?

　　人的胆道系统非常复杂，与外貌相似，一人一样，一般可分为肝内胆管、肝总管、胆囊、胆总管。胆汁由肝脏产生，通过各级胆管汇合，流入胆总管。未进食时，胆总管末端括约肌收缩，胆汁流入胆囊暂存;进食后，括约肌开放，胆汁通过十二指肠乳头进入肠道，帮助消化。胆结石形成的原因很复杂，目前尚不完全清楚，胆道不同位置的结石会引起不同的症状。胆总管结石常导致急性炎症、腹痛、寒战、发热、黄疸(皮肤粘膜黄染、尿黄)，严重者称为急性梗阻化脓性胆管炎(AOSC)，它会在几个小时内危及生命;还会导致慢性炎症、反复腹痛、黄疸、纳差、乏力，严重影响生活质量;结石的长期保存也会导致胆管癌。

　　不同位置的胆结石胆总管结石从何而来?

　　大多数普通人和一些外科医生认为，胆总管结石主要是胆囊或肝胆管形成结石后掉落的继发性结石，胆总管原发性结石的比例很小。但这一假设尚未得到严格证实，胆道外科医生在治疗胆总管结石时经常会发现一些难以解释的情况：有些胆总管结石的直径远远大于胆囊管。

　　它是如何从胆囊中掉下来的?

　　胆囊管的管径多为2~3mm，十二指肠乳头开口直径为2.6~3mm，如果结石能从胆囊中通过胆囊管落入胆总管，为什么不能再通过十二指肠乳头进入肠道呢?胆囊切除术后的患者，一段时间后发现胆管内出现了新的结石，

　　这些结石从何而来?

　　事实上，这些问题已经得到了答案：胆总管结石的形成与胆道环境的变化有关，胆道环境的变化主要是由于胆道内液体流速和流向的变化。正常情况下，胆汁应通过十二指肠乳头单向流入肠道，胰腺分泌的胰液也应通过十二指肠乳头单向流入肠道。胆汁和胰液不应反流，肠液不应反流到胆管或胰管。当阿尔卑斯山下的河流汇合处出现先天性发育异常或后天胆胰管汇合部疾病时，就会出现胆胰管合流异常(PBM)或隐匿性胰胆管反流(OPBR)，胰液或肠液会反流进入胆管，导致胰酶在胆管中被激活，导致胆管粘膜组织、细胞、蛋白质、DNA而RNA的损伤，进而导致结石的形成。胰胆反流肠胆反流如何治疗胆总管结石胆总管结石从技术上讲并不难，腹腔镜结合胆道镜胆总管切开取石术(LCBDE)内镜下胆管逆行造影取石(ERCP)都是成熟的微创技术，难的是取出胆总管结石后如何防止复发。LCBDEERCP取石示意图清除病因是预防复发的关键。

　　如果胆总管结石来自胆囊结石的下落，需要去除胆囊结石形成的原因。根据准确的医学理念和个性化的治疗原则，可采用腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜联合胆道镜胆囊切除术;如果胆总管结石是由胆汁流出不良引起的，十二指肠乳头可在ERCP中小切开，必要时缝合重建乳头，恢复胆汁流出的通畅性和括约肌的“单向阀”功能。

　　本文开头，曹先生被ERCP诊断为十二指肠乳头炎，切开十二指肠乳头，取石缝合重建乳头，胆总管结石最大短径超过8mm，不能用胆囊结石脱落来解释，他胆囊结石的原因也可能与OPBR有关，只是因为胆囊结石病史太长，胆囊炎症严重，胆囊功能丧失，不得不后悔切除胆囊。