脑血管狭窄超一半，保守治疗和支架怎么选择？

脑血管狭窄可减少脑血管血液，导致脑细胞缺血死亡，是缺血性脑血管疾病的重要原因和危险因素。脑血管狭窄患者在临床工作中经常遇到，但发现脑血管狭窄必须放置支架吗？哪些患者需要放置支架，哪些患者可以接受保守的药物治疗？因此，本文总结了脑血管不同狭窄水平的治疗措施。
颅外段颈动脉狭窄无症状
1.建议无症状颈动脉狭窄患者(狭窄>50%)每天服用他汀类和阿司匹林（IIa类推荐；C级证据）。
2.建议无症状颈动脉狭窄(狭窄>50%)患者筛查其他可治疗的中风风险，合理治疗和改变生活方式，如戒烟、科学饮食和适当的身体活动（I类推荐；C级证据）。
3.无症状颈动脉狭窄(狭窄60%~99%)患者，如果预期寿命大于5年，颈动脉内膜剥离可在有条件的医院进行(围手术期中风和死亡率为3%的医院)（CEA）医治（IIa类推荐；B等级证据)，行CEA如果患者没有禁忌症，建议在围手术期和术后服用阿司匹林（I类推荐；C级证据）。
4.CEA无症状颈动脉狭窄(狭窄60%~99%)，手术风险高，预期寿命大于5年，可在有条件的医院选择预防性(围手术期中风和死亡率为3%的医院)。CAS（IIb类推荐；B等级证据)，但颈动脉支架成形术（CAS）与单纯用药相比，实效性尚未得到充分证实。
5.颈动脉狭窄患者有两种以上危险因素，建议在有条件的医院定期进行超声筛查和随访，评估狭窄进展和中风风险（IIa类推荐；C级证据）。
颅外颈动脉狭窄
（一）CEA
该手术被认为是预防中风的有效方法，也是治疗颈动脉狭窄的最经典手术。
手术指征
绝对指征：
有症状性颈动脉狭窄，颈动脉狭窄无创检查≥70%或血管造影发现狭窄超过50%。
相对指征：
1.无症状性颈动脉狭窄，无创性检查狭窄≥70%或血管造影发现狭窄≥60%；
2.无症状性颈动脉狭窄，无创检查狭窄程度为70%，但血管造影或其他检查提醒狭窄病变处于不稳定状态；
3.有症状性颈动脉狭窄，无创检查颈动脉狭窄度为50%~69%。同时，治疗中心疾病患者预计围手术期间中风和死亡率为6%，无症状患者预计围手术期间中风和死亡率为3%，预期寿命为5年；
4.对于老年患者(如70岁及以上)，CAS相比，选用CEA可能会有更好的愈合，特别是当动脉解剖学不利于血管腔治疗时。对于年轻患者，围手术期间的发病风险（如中风、心肌梗死或死亡）和同侧中风的长期风险，CAS与CEA是相当的；
5.术前对有手术指征的患者进行相关检查，综合评价为不稳定斑块的患者。CEA手术时，稳定性斑块CAS与CEA均可挑选；
6.对于颈动脉狭窄的患者，大多数国际指南推荐首选CEA因为有足够的证据证明手术CEA手术可以更好地控制围手术期甚至长期中风和死亡率。大多数符合治疗指征的无症状颈动脉狭窄患者也建议这样做CEA手术，将CAS作为候选医疗。
（二）CAS
手术指征：
1.微创影像学检查证实颈动脉狭窄≥70%或血管造影发现狭窄超过50%，并要求治疗中心术后30天内因各种原因中风和死亡率≤6%，CAS可作为CEA候选治疗方法。
2.无症状性颈动脉狭窄患者微创影像学检查证实≥70%或血管造影发现狭窄度>60%治疗中心术后30天内中风和死亡的发生率≤致残性中风或死亡率为3%≤1%，CAS可以作为CEA候选治疗方法。
3.颈部解剖不利CEA外科手术患者应选择CAS，例如颈部放疗史或颈部根治术，CEA术后狭窄，继发于肌纤维发育不全的颈动脉狭窄，对侧喉返神经麻木，颈椎关节炎严重，手术难以暴露的病变，颈动脉分叉位置高，颈部平面内颈总动脉狭窄。
4.CEA高危患者：心脏出血量低（心脏出血分数为30%）、心率异常、心功能不全无法治愈或控制；近期心肌梗死病史，心肌梗死不稳定；严重慢性阻塞性肺气肿；对侧颈动脉闭塞；连续病变；颈动脉夹层等。
颅外椎动脉狭窄
1.对于颅外椎动脉狭窄的患者，建议加强药物治疗（包括抗血小板、降脂、控制血压等），以降低中风风险。
2.加强用药后仍有中风或短暂性脑缺血（TIA）颅外椎动脉狭窄的患者支架治疗的好处尚不清楚。
3.加强用药后仍有中风或中风TIA颅外椎动脉狭窄、椎动脉内膜剥落、椎动脉旁通手术的好处尚不清楚。
颅内大动脉狭窄
1.病性颅内动脉狭窄双联抗血小板的治疗时间和方案选择
双联抗血小板治疗可考虑以下情况：
(1)病性颅内外狭窄，中风复发风险高（ABCD2≥4分)急性非心源性急性TIA或轻度缺血性卒中（NIHSS≤3分），24h氯吡格雷3000mg负载阿司匹林150～300mg氯吡格雷75mg/d阿司匹林100mg/d(2~21天)氯吡格雷75mg/d（第22～90天）（B级证据，IIa类推荐）。
（2）病发7d颅内外大动脉狭窄，经颅多普勒超声（TCD）监测发现有MES患者包括缺血性卒中（NIHSS≤8分）或TIA，氯吡格雷(3000)mg负荷，继以75mg，qd）阿司匹林(75~1600)mg，qd），疗程7d（B级证据，IIa类推荐）。
（3）患病30d阿司匹林325mg，qd氯吡格雷75mg，qd持续90d（B级证据，I类推荐）。
2.选择其他抗血小板药物，如病性颅内动脉狭窄。
对于患有颅内外动脉硬化性缺血性卒中抗血小板治疗的患者，如果有明确证据表明抗血小板药物抵抗或其他原因引起的药物不耐受或禁忌症，可以选择西洛他唑或替格瑞洛治疗，但其疗效仍需临床研究证实（B级证据，I类推荐）。
3.治疗颅内外动脉狭窄个体化降压
颅内外动脉硬化性狭窄患者降压可降低脑缺血会降低脑缺血的风险，但对于低血流动力学的发病机制，需要制定个性化的降压计划（B级证据，IIb类推荐）。
4.颅内外动脉狭窄他汀治疗对斑块稳定性的影响
对于病性颅内外动脉硬化性缺血性卒中，加强他汀治疗，LDL-C＜1.8mmol/L或减少50%以上，可降低血管事件再次发生的风险（A级证据，I类推荐）。
对于颅内外动脉硬化性狭窄的患者，长期治疗可稳定斑块成分，逆转斑块体积（B级证据，IIa类推荐)。目前还没有研究证据表明他汀类药物对颅内动脉斑块的影响。
5.选择支架/手术治疗
(1)患病性颅内动脉硬化性狭窄(狭窄水平70%~99%)≤15mm，目标血管直径≥2.0mm）患者在内科标准治疗无效或侧支循环偿还不完全[美国介入治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）当侧支循环分级为3级时，血管内部治疗可作为内科药物治疗的辅助治疗方法（B级证据，IIa类推荐）。
(2)对无症状颈动脉严重狭窄的患者，可选择颈动脉内膜剥离术或支架治疗作为药物治疗的辅助方法（A级证据，I类推荐）。
(3)最近发生了什么TIA或6个月内缺血性卒中合并侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%~99%)的患者，可选择颈动脉内膜剥离术或支架治疗作为药物治疗的辅助方法（A级证据，I类推荐）。