下肢静脉血栓形成治疗

　　下肢静脉血栓形成治疗

　　深静脉血栓形成是深静脉血液异常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，主要发生在下肢;血栓形成可引起肺动脉栓塞，称为静脉血栓塞。DVT常导致PE和血栓后综合征，严重者显著影响生活质量甚至死亡。

　　一、病因及危险因素。哈尔滨看血管外科哪家医院好

　　DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和高凝血。危险因素包括原发因素和继发因素(表1)。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。

　　二、临床表现。哈尔滨看血管外科哪家医院好

　　DVT主要表现为患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增加;活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1-2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性(患肢伸直，脚突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，Homans征阳性;压迫小腿后部，引起局部疼痛，Neuhof征阳性)。哈尔滨看血管外科哪家医院好

　　严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿是全下肢明显肿胀、剧烈疼痛、股三角区域。N窝。小腿后面有压痛，皮肤苍白，伴有体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况。由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛和肢体缺血;临床表现为肢体剧烈疼痛，皮肤呈蓝紫色。皮肤温度低，伴有水泡，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高;如果不及时处理，可能会发生休克和静脉坏疽。

　　静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，导致PE临床表现。PTS可发生在DVT慢性期。主要症状为下肢肿胀、疼痛，包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者为足靴区脂质性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%-50%。

　　三、诊断。

　　DVT不仅可以根据临床表现进行诊断，还需要辅助检查来证实。

　　(1)辅助检查。

　　1.血浆D-二聚体测定:D-二聚体是反映凝血激活和继发性纤溶的特异性分子标志物。急性DVT诊断灵敏度高(>99%)，>500ug/L(ELISA法)具有重要参考价值。可用于急性VTE筛查。特殊情况下DVT诊断、疗效评估、VTE复发风险评估。

　　2.多普勒超声检查:灵敏度高，准确性高，是DVT诊断的首选，适合筛查监测患者。超声检查前，根据DVT诊断的临床特征，DVT的临床可能性可分为高、中、低(表2)。例如，连续两次超声检查为阴性，可排除低度患者的诊断。对于高中度患者，建议进行血管造影等影像学检查。

　　3.螺旋CT静脉成像：精度高，可同时检查腹部、盆腔和下肢的深静脉。

　　4.MRI静脉成像：可准确显示髂股胭静脉血栓形成，但不能满意显示小腿静脉血栓形成。不需要使用造影剂。

　　5.静脉造影：精度高，不仅能有效判断是否有血栓形成。血栓形成部位。范围。形成时间和侧支循环，常用于识别其他方法的诊断价值。

　　四、治疗。

　　早期治疗。

　　1.抗凝。

　　抗凝是DVT的基本治疗方法，可抑制血栓形成的扩散。有利于血栓形成的自溶和管腔的再通，从而减轻症状，降低PE的发生率和死亡率。但单纯抗凝不能有效消除血栓形成，降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K年抗剂、直接IIA因子抑制剂、XA因子抑制剂等。

　　(1)普通肝素:个体治疗剂量差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉连续给药。起始剂量为80-100U/kg静脉推注，然后泵入10-20U.g-1.h-1静脉，然后根据活化部分凝血活酶时间(APTT)每4-6小时进行调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5-2.5。普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，使用第3-6天应复查血小板计数;HIT诊断一旦成立，应停止使用普通肝素。

　　(2)低子肝素:出血副作用少，HIT发病率低于普通肝素，大多数患者使用时不需要监测凝血功能。临床按体质给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。

　　(3)直接二a因子抑制剂(如阿加曲班):相对分子质量低，能进入血栓形成，对血栓形成中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT和HIT风险患者更适合使用。

　　(4)间接xa因子抑制剂(如磺达肝桂钠):治疗剂量个体差异小，每天一次，无需监测凝血功能。对肾功能的影响小于低分子肝素。

　　(5)维生素K拮抗剂(如华法林):是长期抗凝治疗的主要口服药物，需要监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，疗效容易受到各种食物和药物的影响。在治疗的第一一天与低分子肝素或普通肝素结合使用，剂量为2.5-6.0mg/d，2-3d后开始测量INR。当INR稳定在2.0-3.0并持续24小时后，停止低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。

　　(6)直接xa因子抑制剂(如利伐沙班):治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。急性DVT的单药治疗与其标准治疗(低分子肝素与华法林合用)相当。

　　推荐:急性DVT，建议使用维生素K拮抗剂与低分子肝素或普通肝素结合;INR达标并稳定24小时后，停止低分子肝素或普通肝素。也可选用直接(或间接)xa因子抑制剂。对DVT的高度怀疑，如无抗凝禁忌证，可在等待检查结果时进行抗凝治疗，并根据诊断结果决定是否继续抗凝。肾功能严重不全的患者建议使用普通肝素。

　　2.溶栓治疗。

　　(1)溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期血栓作用快，溶栓作用好，过敏反应少;常见的不良反应是出血;治疗剂量没有统一标准，一般第一次剂量为4000U/kg，静脉推注30分钟;维持剂量为60-120万U/d，持续48-72h，必要时持续5-7d。重组链激酶溶栓效果好，但过敏反应多，出血率高。重组组织纤溶酶原激活剂溶栓效果好，出血率低，可重复使用。

　　(2)溶栓方法:包括导管接触溶栓和系统溶栓。导管接触溶栓是将溶栓导管置于人静脉血栓形成中，溶栓药物直接作用于血栓形成;系统溶栓是通过外周静脉全身使用的溶栓药物。导管接触溶栓具有一定的优点，可提高血栓形成的溶解率，降低静脉血栓形成后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率低于导管的接触性溶栓，但对早期DVT有一定的影响些患者可以保留深静脉瓣膜功能，减少PTS的发生。在溶栓治疗过程中，必须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶的时间(TT)，FG1.0g/L停药，TTINR控制在2.0-3.0。

　　推荐:对于急性中央型或混合型DVT，在全身状况良好、预期生存期≥1年、出血风险小的前提下，首选导管接触性溶栓。如果没有导管溶栓的条件，系统溶栓是可行的。

　　3.手术栓形成：是消除血栓形成的有效方法，能迅速消除静脉梗阻。常用的Fogarty导管通过股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股N静脉血栓。

　　推荐：股青肿时，应立即手术取栓。对于7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要器官功能障碍也可进行手术。

　　4.髂静脉狭窄或闭塞的治疗：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起着重要作用。管道溶栓或手术栓形成后，髂静脉狭窄或闭塞可提高通畅率，提高治疗效果，减少PTS的发生。

　　推荐:导管溶栓成功或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%。建议选择球囊扩张和(或)支架置入术，必要时手术缓解髂静脉阻塞。

　　5.下腔静脉滤器置人指征:下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入引起的下腔静脉阻塞、深静脉血栓复发率高等并发症也逐渐引起关注。

　　推荐：对于大多数DVT患者，不建议常规使用下腔静脉滤清器;对于有抗凝治疗禁忌症或并发症或PE仍发生在充分抗凝治疗中的患者，建议将其放入下腔静脉滤清器中。

　　5.下列情况可考虑放入下腔静脉滤器：

　　1.髂股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓;

　　急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者。

　　3.PE高危患者进行腹部、盆腔或下肢手术。